Qu’est-ce que le tiers payant ?

personne âgée

Le système du tiers payant suscite de nombreuses interrogations depuis quelques années. Déjà en 2013, une investigation révélait que 34,9 % des actes réalisés par les médecins étaient soumis à ce mécanisme. Cependant, derrière un concept simple, qui est celui de la dispense d’avance de frais médicaux, se cache un dispositif complexe. Voici tout ce qu’il faut savoir sur ce système du tiers payant.

Qu’est-ce que le tiers payant ?

Le dispositif du tiers payant est un mécanisme de dispense à l’avance de frais médicaux. Il est conçu pour soutenir les foyers à revenus modestes et pour couvrir les actes médicaux coûteux. Concrètement, le tiers payant permet au patient de ne pas avancer l’intégralité des frais liés à ses dépenses de santé. Ces dernières doivent toutefois au préalable être prises en charge par une complémentaire santé ou par la sécurité sociale. Pour être effectif, le tiers payant doit donc être régi par une convention préalable et valide, éventuellement assortie de conditions.

Le principe est simple et assez connu. Un patient qui ne bénéficie pas du tiers payant doit après une consultation médicale, régler la totalité des frais afférents. Il se fera alors rembourser par sa mutuelle et son assurance maladie. En revanche, une personne qui jouit du dispositif de tiers payant n’aura pas à payer les frais relatifs à la consultation. Ces dépenses sont immédiatement prises en charge par l’assurance maladie.

Quelle est la différence entre le tiers payant partiel et le tiers payant total ?

En fonction des cas, le tiers payant peut être partiel ou total. On parle de tiers payant intégral ou total lorsque le patient n’a à payer aucun frais au médecin après sa consultation.

Dans le cadre d’un tiers payant partiel par contre, le patient devra s’acquitter d’un ticket modérateur. Celui-ci comprend les charges non prises en compte par l’assurance maladie. Le patient est également tenu de régler les participations forfaitaires prévues dans le cadre de certaines prestations de santé. Dans ce cas de figure, le ticket modérateur est réduit. Toutefois, il s’applique toujours puisque l’assuré doit s’acquitter des éventuelles franchises et de la participation forfaitaire.

Quelles sont les situations qui ouvrent droit au tiers payant ?

Dans certaines situations particulières, le tiers payant est accordé de droit. On parle dans ces cas de tiers payant obligatoire. Cette situation concerne essentiellement les personnes qui bénéficient de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C). Par ailleurs, le dispositif est applicable de droit aux patients qui bénéficient de l’Aide médicale de l’État (AME).

En outre, certaines situations ouvrent droit au tiers payant. En effet, ce dispositif est accordé de droit aux personnes qui :

  • Sont victimes d’un accident de travail,
  • Sont atteintes d’une affection de longue durée (ALD),
  • Profitent d’un dépistage organisé (cancer du sein, cancer colorectal, etc.),
  • Sont internées dans un établissement sous convention avec l’Assurance maladie.

Aussi, le tiers payant est obligatoire pour les patients de plus de 15 ans qui consultent dans le cadre de la contraception. D’autre part, dans certaines situations, le tiers payant est facultatif. À titre d’exemple, un patient pourra bénéficier du dispositif en cas de difficultés financières lorsqu’il consulte son médecin traitant.

Le tiers payant est un système qui de prime abord semble complexe. Pour les patients qui souhaitent en savoir plus sur ce dispositif, l’idéal est de se renseigner auprès des compagnies d’Assurances Maladie.

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